ПЕНСІЙНИЙ ФОНД УКРАЇНИ
____________________Хмельницька _______________
                         (область, місто)
                                      Управлінню Пенсійного
                                фонду України
                                в_Полонському районі

ЗАЯВА
про призначення/перерахунок пенсії

 Гр. _ІВАНОВА ПЕТРА СТЕПАНОВИЧА____________
      (прізвище, ім'я, по батькові)
 Дата народження __01.10.1953_____ Тел. 408-02-13____
                          Адреса:
-----------------------------------------------------
|Зареєстрований(а) за | просп. Перемоги 130 кв. 45                                       |паспортом                                             |------------------------------------------------------------
|Фактично проживає          -                                     |-------------------------------------------------------------
                             Паспорт:
-------------------------------------------------------------
|    НА    | 458967   | Шевченківським     15.07.1998                                                       
                       РВУМВС України
|    серія         номер           ким виданий          дата видачі 
--------------------------------------------------------------------------
 Ідентифікаційний код _2564891257___________________
     Прошу пенсію: призначити, перерахувати,поновити, відстрочити час її призначення,  перевести з одного виду на інший  (непотрібне закреслити)
-----------------------------------------------------
|Вид пенсії                   за віком                                      |Кількість утриманців           немає                                      
|Пенсія на іншій підставі        не призначалась                      
|або від ііншого відомства    призначалась                             |У теперішній час               працюю  |    не працюю     |-------------------------------------------------------------------------
|                    (непотрібне закреслити)                               --------------------------------------------------------------------------                     Пенсію прошу виплачувати
--------------------------------------------------------------------------
|Поштою  --      |N 256987_        
                 |в відділенні банку 
------------------------------------------------------------------